Approche et prévention des pathologies infectieuses

Il est connu que la salle la plus propre du bloc opératoire est la salle septique, parce que mieux nettoyée et fréquemment désinfectée. Mais il faut s'entendre sur ce qui est considéré comme septique et surtout comme aseptique. Le classement des pathologies par classe de septicité permet d'aborder objectivement ce problème.

Sur cette base devront s'élaborer des comportements cohérents et écrits, tant en ce qui concerne le traitement d'air que les attitudes pré, per et postopératoires. Par exemple, quelles que soient les attentes éventuelles, le chirurgien ne doit pas se rendre en consultation ou dans les services de soins entre deux interventions. Dans le meilleur des cas, il changera de tenue, mais ne pourra rien contre une contamination temporaire de ses voies aériennes supérieures par un germe pathogène.

Chirurgie de classe I et de toutes classes

Contrôler la parfaite hygiène et l'organisation de la salle préalablement à l'intervention, puis la qualité de la peau du patient et bien évidemment sa propreté. La chirurgie de classe I notamment prothétique doit être effectuée en début de programme avec une tenue propre, dans une salle maintenue en surpression. Les allées et venues de personnel et d'anesthésiste sont interdites.

Chirurgie de classe II et III

Le système de traitement d'air doit pouvoir être placé dans un régime d'iso pression qui permet de ne pas contaminer l'air extérieur de la salle pendant les temps opératoires septiques. Les sorties de salle doivent être évitées et limitées au strict nécessaire. (Ceci est vrai dans tous les cas).

L'évacuation du linge, des déchets et des instruments se pratique sur le mode habituel, sauf dans le cas d'une importante contamination des sols ou des emballages. Dans ce cas, il faudra éviter de faire pénétrer le chariot de récupération des instruments dans la salle et pratiquer correctement une technique de double sac pour le linge et les déchets.

Chirurgie de classe IV

Cette chirurgie peut être lourde et donc nécessiter un environnement technique qui amène à la pratiquer dans le bloc aseptique, généralement mieux équipé et plus grand. Le traitement d'air doit réaliser une dépression de la salle, mais uniquement si elle dispose d'un sas qui permet de ne pas admettre l'air très pollué du couloir. Dans le cas contraire, le système d'iso pression décrit précédemment peut constituer une solution efficace. Les sorties de salle sont proscrites et la manipulation du linge sale, des déchets et de l'instrumentation vont correspondre à ce qui était décrit précédemment. C'est à dire double sac et chargement de l'instrumentation dans le sas. Après ce type de chirurgie et dans le cas où les souillures ont été importantes, il est nécessaire de procéder à un changement complet de tenue. Le nettoyage détaillé de la salle doit être effectué aussitôt après la fin de l'intervention. Il doit précéder la désinfection pour garantir la sécurité attendue.

Comportements préopératoires

Avant toute intervention, il est nécessaire, que la salle et les équipements soient propres et que les tenues utilisées par le personnel le soient également. Pour cela, elles ne doivent pas quitter le bloc opératoire et ne pas avoir pu être souillées par des actes contaminants.

Pour le médecin, la source de contamination sera de passer voir un malade dans le service ou aux urgences. Pour l'infirmière, ce sera de passer d'une spécialité à l'autre ou de venir participer au nettoyage des instruments avant de retourner en salle. Il est tout à fait possible d'agir différemment en organisant rigoureusement le programme opératoire, en le respectant dans les faits .

La répartition du personnel doit être organisée en conséquence sur la base d'une description de postes précise pour chacun. Avant toute intervention, il faut réfléchir aux besoins potentiels liés au déroulement de cette intervention et les prévoir en salle ou à proximité immédiate, si un stock tampon est organisé entre la salle et le couloir du bloc. Ceci suppose avant tout d'arrêter, avec chaque chirurgien, la liste exacte et exhaustive du contenu de chaque boîte, de l'instrumentation indispensable à chaque temps opératoire et des instruments à l'unité susceptibles d'être utilisés. Cette démarche est incontournable pour obtenir une bonne qualité du fonctionnement per-opératoire, mais aussi de la stérilisation.

En effet, chaque liste établie permettra au personnel travaillant au conditionnement de vérifier la composition des boîtes avant leur passage à l'autoclave.  La même démarche s'applique à l'ensemble du matériel et des produits nécessaires au chirurgien et à l'anesthésiste.

Le Patient

Il doit bien entendu être l'objet de toutes les attentions. La qualité hygiénique de son revêtement cutané, sa propreté, l'absence d'excoriations dues au rasage doivent être vérifiées, notées et toute présence de foyer infectieux cutané doit être signalée.

Son installation sur la table d'opération doit être pratiquée avec des mains propres, (attention au brancardier) et avec du matériel propre. Les accessoires de table doivent être nettoyable aisément, ce que ne facilite pas la présence de bandages ou de sparadraps.

Les coussins et le plateau de la table doivent être nettoyés entre deux interventions et ainsi que bien entendu, le matériel d'anesthésie.

L'installation doit être réalisée en présence du médecin et dans tous les cas, au moins vérifiée par le chirurgien avant la pose des champs. Dans la mesure du possible et dans tous les cas où s'envisage la pose d'une prothèse, le rasage doit être effectué juste avant d'amener le patient au bloc opératoire ou éventuellement organisé au sein de ce bloc dans un local conçu  à cet effet où sera intégré le souci de calmer et de rassurer le patient.

Toutes les vérifications d'usage concernant l'identité du patient, les indications médicales particulières, les allergies éventuelles et la nature de l'intervention doivent être effectuées systématiquement. L'antisepsie de la peau doit être compatible avec celle qui a été pratiquée dans le service (s'assurer qu'il n'y a pas de combinaison possible entre dérivés mercuriels et iodés).

Dans le cas d'anesthésies locales ou partielles, ne pas oublier que le patient entend et voit ce qui l'entoure. En conséquence, il est important de maintenir en toute circonstance un comportement silencieux et rigoureux. Ce patient va  constituer ensuite une source de pollution pour le bloc opératoire, c'est pourquoi il devra porter une coiffe couvrant les cheveux. Dans tous les cas, les différents actes de rasage, pré-anesthésie et surveillance pré-opératoire devront être réalisés dans une ambiance favorisant la détente et aussi  peu que possible génératrice de stress. 

L'équipe opératoire

Son rôle essentiel à ce niveau sera d'abord de parler au malade, de vérifier son installation et ensuite de se laver les mains. Le lavage des mains doit être systématique, prolongé mais pas agressif. Le brossage doit être limité aux ongles, à l'espace inter digital et au bord cubital de la main. Le brossage prolongé de la main et des avant-bras avec un savon antiseptique ou le brossage avec une éponge pré-impregnée, permettent d'éviter les agressions répétées du revêtement cutané qui se traduisent par des irritations et une modification de l'écologie microbienne de la peau.

Le rinçage à l'eau de ville est amplement suffisant si les contrôles bactériologiques régulièrement pratiqués confirment sa propreté. Le séchage rigoureux des avant-bras est important. Dans le cas contraire, les manches de la casaque stérile sont immédiatement rendues perméables à toute les contaminations, surtout si elles sont en coton non traité.

L'habillage stérile doit être pratiqué dans une zone propre. La bavette de la casaque ne constitue pas une protection suffisante et le chirurgien doit impérativement porter un masque efficace et bien posé. Pour les opérations longues, il doit porter un groin.

Dans ce cas, l'équipe doit impérativement comporter une instrumentiste qui a pour mission essentielle de maintenir une instrumentation propre et de la préserver de l'aérobiocontamination. Un essuyage systématique suivi d'une protection sous un champs permet de réaliser cet objectif. La même démarche se traduit par la protection sous des champs stériles, de l'instrumentation décomposée en temps opératoires distincts. Cette précaution, fréquemment pratiquée en chirurgie orthopédique, est parfaitement justifiée dans toutes les spécialités. Il faut se souvenir qu'à la phase pré-opératoire correspond un niveau de pollution de l'air de la salle qui est toujours très important et que le meilleur moyen de le limiter est de prévenir toute agitation inutile. Enfin, la compétence technique de l'aide opératoire n'est pas à négliger. A défaut d'être médicale, elle doit au minimum reposer sur une formation validée d'infirmière de salle d'opération. Enfin, il est important de souligner que la protection du personnel, opératoire ou non, doit faire l'objet de toutes les attentions. L'équipe opératoire doit se protéger par des lunettes ou des visières fixées sur le masque. L'usage de systèmes  d'aspiration jetables et de flacons de redon en plastique est également fortement recommandé. Toutes ces mesures visent à réduire les risques de contamination virale.

Comportements per-opératoires

Il n'est pas question ici de prétendre  évoquer de manière exhaustive la totalité des pratiques, notamment chirurgicales, qui permettent de limiter les complications infectieuses. Elles sortent totalement du champ de l'évaluation qui est pratiquée et ne sont évoquées ici que par souci de cohérence. Par contre il est intéressant de situer les aspects principaux de cette prévention, notamment au niveau des comportements les plus simples et les plus quotidiens. Tout d'abord, il convient de limiter le nombre de personnes présentes en salle au strict nécessaire. Une intervention bien organisée permettra de limiter les déplacements et donc les sources de pollution. Le drappage doit tenir compte de la direction du flux d'air. Dans le cas d'un flux horizontal, il faut  veiller à laisser un espace libre entre le champ et le sol, suffisamment important pour que la masse d'air circule sans entraîner de turbulences. Elles ont pour effet de faire remonter des particules provenant du sol vers la plaie. Il doit assurer une bonne séparation de l'anesthésiste, sauf dans le cas d'un flux horizontal où il faut  éviter de dresser une barrière importante qui interdit le passage de l'air et qui crée des turbulences où peut se concentrer une importante pollution particulaire.

L'usage de pinces à champs doit être proscrite au bénéfice de pinces plates ou de bandes collantes. Les perforations qui résultent de l'utilisation des pinces à champs détériorent les champs de bonne qualité et aggravent encore les défauts d'étanchéité des champs en coton. Les films adhésifs, bien que décriés par certains, semblent constituer une protection valable de la plaie opératoire. L'éventuelle prolifération microbienne au point d'incision résistera mal à un lavage fréquent de la plaie qui semble intervenir dans la prévention des complications pariétales. La qualité de l'hémostase ne doit pas être sacrifiée à la vitesse d'intervention. La reprise d'une infection sur hématome représente une perte de temps beaucoup plus sérieuse, sans parler du coût de cette ré intervention et surtout du préjudice subit par le patient.

En règle générale, il apparaît que les complications infectieuses postopératoires sont dans la plupart des cas directement imputables au geste chirurgical. Ceci ne signifie pas que le patient n'ait pas été bien opéré, mais que sa peau pouvait être lésée, que l'hémostase pouvait être insuffisante ou que l'instrumentation pouvait être contaminée. C'est en cela qu'intervient l'instrumentiste, comme évoqué précédemment.

La qualité de la stérilisation et des conditionnements intervient également de manière tout à fait directe. Le type de barrière utilisée par l'équipe chirurgicale pour isoler la plaie, champs non tissé, microfibres de polyester ou tissu barrière, intervient sensiblement  sur l'efficacité de la protection de la plaie. Seul un produit parfaitement imperméable doit être envisagé. Il en est de même pour les casaques. Un des critères de choix est souvent le prix, ce qui est aisément compréhensible. Néanmoins pour bien comparer, il faut intégrer la totalité des paramètres et notamment les coûts de stockage des produits stériles et de destruction des déchets.

Anesthésie

L'anesthésiste, dont le rôle est majeur en matière de gestion des risques, intervient également dans la prévention des complications infectieuses. La limitation des déplacements, difficile à réaliser dans certains cas, ne doit pas devenir une circulation permanente entre les salles. Beaucoup de ces comportements sont davantage liés aux habitudes et au confort  qu'à de réelles nécessités médicales.

L'antisepsie rigoureuse du bouchon au cours du renouvellement des flacons, mais aussi de la peau avant la pose d'un cathéter court sont des notions élémentaires parfois négligées.

Ces détails prennent leur importance quand la main qui soigne est magnifiquement ornée de pierreries, artistement montées sur des ciselures complexes! Il est vrai qu'une bouche n'est pas propre, mais ce n'est pas une raison suffisante pour ne pas utiliser de sondes d'intubation stériles ou pour oublier de nettoyer la lame du laryngoscope. Les circuits internes des respirateurs sont aujourd'hui tous autoclavables. Le coût modique de ce traitement permet de le rendre quotidien. L'usage de filtre bactériologique sur le circuit patient apporte par ailleurs une sécurité appréciable.

Suivi des résultats

Le suivi systématique des complications respiratoires post-anesthésiques, associé au suivi des veinites, des infections urinaires et bien entendu des complications pariétales, constituera le meilleur moyen d'évaluer la qualité de la prévention globale du risque infectieux. S'y astreindre est un signe évident de la volonté de mettre en place une démarche d'assurance qualité. Ce suivi constitue une méthode efficace de maintien de la sensibilisation nécessaire à l'acceptation de la rigueur au quotidien.

Conclusion

Il apparaît clairement que la mise en oeuvre des moyens nécessaires à la prévention des risques anesthésiques et infectieux au bloc opératoire exige des budgets importants, notamment sur le plan des équipements, des techniques et de l'architecture. Mais il n'est pas inutile de conserver à l'esprit des notions simples.

Il est possible de bien opérer des patients dans des installations peu sophistiquées si elles sont propres, en bon état et si la rigueur des comportements, notamment  chirurgicaux, permet de limiter les risques là où ils sont les plus importants. Une longue énumération des techniques ne signifie pas qu'elles constituent une assurance tous risques et qu'elles dispensent des attitudes rigoureuses qui sont quotidiennement  indispensables à la pratique de la chirurgie.

Ceci conduit à envisager la prévention globale des risques et particulièrement des infections au bloc opératoire, sous l'angle de la cohérence des moyens mis en oeuvre. Nous avons vu qu'ils sont nombreux et coûteux, ce qui doit conduire à une approche efficace, c'est à dire selon le meilleur rapport coût/efficacité. Pour cela, il convient de s'informer objectivement, ce qui n'est pas toujours le plus simple, et de se tenir à distance des phénomènes de mode et des solutions miraculeuses. L'expérience et le bon sens démontrent que la sécurité repose d'abord sur une bonne connaissance des risques et sur une approche claire et simple de leur prévention.

Les investissements de prestige, notamment pour le traitement d'air, n'ont de valeur que s'ils s'accompagnent de la rigueur correspondante au niveau des comportements et de la stérilisation.

Au sein d'un bloc opératoire, les risques, notamment micro biologiques, sont quantifiables, même si les paramètres à intégrer sont nombreux. A chaque problème correspond une solution efficace. Il revient à chacun, au sein de sa propre structure, de hiérarchiser ses risques et d'y apporter les solutions qui lui semblent raisonnablement les meilleures.

Enfin, la gestion des risques, envisagée prioritairement pour le malade, s'applique aussi à l'ensemble du personnel oeuvrant dans un bloc opératoire. La prise en compte systématique du risque de contamination liée au sang doit devenir naturelle. Efficace contre le HIV, elle permettra de réduire par la même occasion les cas d'hépatites B et C.

Pour conclure, il faut insister sur la nécessité de l'évaluation des résultats. Elle peut et doit se pratiquer sous forme statistique. Cette démarche doit être connue de tous, simple, facile à comprendre et à suivre dans son évolution. Elle reste encore assez peu développée pour beaucoup d'établissements.

C'est pourquoi il semble réaliste de privilégier un mode d'évaluation pratique en mettant en place des instruments de communication entre les services et le bloc opératoire. Ceci permettra à son responsable d'être immédiatement informé des complications, même légères apparaissant secondairement dans les services. Un document simple, tel que celui proposé en annexe, peut faciliter cette communication indispensable, mais en pratique, souvent difficile.

Cultiver sa propre notion de qualité derrière une muraille infranchissable pour le reste de l'établissement ne constitue pas une attitude de progrès, mais un protectionnisme bien commode pour ne pas avoir à se remettre en cause. La circulation de l'information apportera tôt ou tard, le lot de complications qui rendra ces remises en cause inévitables. La différence essentielle et très positive réside dans le fait qu'elles ne seront plus niées, mais utilisées pour progresser.